[]
1 ข้อตกลง
2 ข้อมูลส่วนตัว
3 คำยินยอมจากผู้ปกครอง
4 ยืนยันข้อมูล
โครงการสามเณรวัดอัมพวัน ประจำปี ๒๕๖๒

ข้อตกลงที่ต้องยอมรับ

ข้อมูลส่วนตัว

*ต้องกรอกทุกช่องที่มีเครื่องหมายดอกจัน

ชื่อ
นามสกุล
ชื่อเล่น
เลขบัตรประชาชน

วันเกิด

อายุ

ปี
เดือน

(อายุ ณ เดือนเมษายน ๒๕๖๒)

ส่วนสูง (ซม.)
เบอร์ติดต่อ
Facebook
Line ID
โรคประจำตัว
จำนวนครั้งที่เคยบรรพชา
หากเคยบรรพชาวัดอื่นกรุณาระบุชื่อวัด/จังหวัด

การศึกษา

กำลังศึกษาอยู่ชั้น
โรงเรียน/สถาบัน
จังหวัด

ผู้ปกครอง

ชื่อบิดา
นามสกุลบิดา
เบอร์ติดต่อบิดา
ชื่อมารดา
นามสกุลมารดา
เบอร์ติดต่อมารดา
ชื่อผู้ปกครองติดต่อฉุกเฉิน
เกี่ยวข้องเป็น
เบอร์ติดต่อฉุกเฉิน

ที่อยู่

ที่อยู่
แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์บ้าน
คำยินยอมจากผู้ปกครอง

ข้าพเจ้า

ชื่อ
นามสกุล

มีความสัมพันธ์เกี่ยวของเป็น

เกี่ยวข้องเป็น

อนุญาตให้

ชื่อ
นามสกุล

ผู้อยู่ในความปกครองของข้าพเจ้าฯเข้าร่วมโครงการสามเณรวัดอัมพวัน ระหว่างวันที่ ๒๔ มีนาคม ถึง ๒๘ เมษายน ๒๕๖๒ ข้าพเจ้าฯ ยอมรับผลการพิจารณาคัดเลือกผู้สมัครเข้าบรรพชาโดยไม่มีข้อแม้ใด ๆ ทั้งสิ้น ข้าพเจ้าฯ ขอสละสิทธิ์ที่จะเรียกร้องเอาความกับผู้ดำเนินโครงการฯ และวัดอัมพวัน อ.พรหมบุรี จ.สิงห์บุรี หากเกิดอุบัติเหตุ อันตราย หรือสิ่งผิดปกติใด ๆ กับผู้อยู่ในความปกครองของข้าพเจ้าฯ ตลอดระยะเวลาที่เข้าร่วมโครงการดังกล่าว

เลขที่บัตรประชาชนผู้ปกครอง
เบอร์ติดต่อผู้ปกครอง
ยืนยันข้อมูล

** กรุณาตรวจสอบข้อมูลเพื่อความถูกต้องก่อนกดปุ่มยืนยัน **

ข้อมูลผู้สมัคร

ชื่อ : [FIELD16] [FIELD17] [FIELD18]

ชื่อเล่น : [FIELD28]

เลขบัตรประชาชน : [FIELD29]

วันเกิด : [FIELD44] [FIELD46] [FIELD45]

อายุ : [FIELD24] ปี [FIELD25] เดือน

ส่วนสูง : [FIELD47]

เบอร์ติดต่อ : [FIELD48]

Email : [FIELD50]

Facebook : [FIELD49]

Line ID : [FIELD51]

โรคประจำตัว : [FIELD52]

จำนวนครั้งที่เคยบรรพชา : [FIELD53]

วัดที่เคยบรรพชา : [FIELD54]


การศึกษา

กำลังศึกษาอยู่ชั้น : [FIELD32]

สถาบัน/โรงเรียน : [FIELD31]

จังหวัด : [FIELD33]


ผู้ปกครอง

ชื่อบิดา : [FIELD37] [FIELD38]

เบอร์ติดต่อบิดา : [FIELD55]

ชื่อมารดา : [FIELD39] [FIELD40]

เบอร์ติดต่อมารดา : [FIELD56]


ติดต่อฉุกเฉิน

ชื่อผู้ปกครองติดต่อฉุกเฉิน : [FIELD41]

เกี่ยวข้องเป็น : [FIELD42]

เบอร์ติดต่อฉุกเฉิน : [FIELD68]

Email : [FIELD59]


ที่อยู่

ที่อยู่ : [FIELD57]

แขวง/ตำบล : [FIELD69]

เขต/อำเภอ : [FIELD77]

จังหวัด : [FIELD72]

รหัสไปรษณีย์ : [FIELD73]

โทรศัพท์บ้าน : [FIELD74]

** กรุณาตรวจสอบข้อมูลเพื่อความถูกต้องก่อนกดปุ่มยืนยัน **

keyboard_arrow_leftก่อนหน้า
ถัดไปkeyboard_arrow_right